向聯合國日內瓦人權委員申請立案調查受迫害情況的申請表

【明慧網2000年10月26日】 【注】以下為根據公民權利和政治權利國際公約任意議定書向聯合國日內瓦人權委員會及人權中心申請立案調查受迫害情況的申請表格。所有按照表格格式和內容要求遞交的材料將得到立案。（2000年10月26日）

下載WORD文件

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來 文 格 式
日期：

根據公民權利和政治權利國際公約任意議定書交付審議的來文送交：
The Human Rights Committee
C/o Centre for Human Rights
United Nations Office
8-14 Avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland

(人權委員會
抄送：人權中心
聯合國辦公室
8-14 Avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland
日內瓦，瑞士)

一、關於來文發件人的資料

姓__________________________ 名_____________________________；
國籍________________________職業_____________________________；
出生年月日、地點________________________________________________；
現在住址__________________________________________________________________；
保密通信地址（如果不同於現在住址）___________________________________________；

以何種身份遞交來文：
（a）下述侵權行為的受害者……………………………………[ ]
（b）指定的代表/所稱受害者法律顧問…………………………[ ]
（c）其他………………………………………………………… [ ]
入填（c）欄，發件人說明：
（一）以何種身份代表受害者（例如：親屬關係或與所稱受害者的其他私人關係）：
（二）受害者為何不能自己遞交來文：

於受害者無關的第三方不能代表其遞交來文。

二、關於所稱受害者（如不是發件人）的資料
姓_______________________________名___________________________；
國籍_____________________________職業___________________________；
出生年月日、地點_______________________________________________________；
現在住址或所在地點_________________________________________________________；

三、有關國家/違反條款/國內補救措施

來文所針對國際公約及任意議定書的締約國名稱：
據稱違反的公民權利和政治權利國際公約的條款：
所稱受害者或代表受害者為利用國內補救措施採取的步驟（訴諸法院或其他政府機構，和實際結果如何，如可能請附上有關司法或行政裁決的副本）：
如未用盡國內補救措施，說明原因：

四、其他國際程序

同一案件曾否根據其他國際調查或解決程序提交審查（例如美洲間人權委員會，歐洲人權委員會）？如曾，何時及結果如何？

五、申訴的實情

詳細說明所稱侵權行為的實情（包括有關日期）：※

發件人簽名：

※空白處不敷用時，可另紙填寫。